Lekcije iz zatvorenosti: zašto umire znatno manje djece nego inače?

Pišu:  Mark Blaxill i Amy Becker, 18. lipnja 2020.

Izvorno objavljeno od Health Choice[1] kao Bijela knjiga

COVID-19 ozbiljna je javnozdravstvena tema, no o pravoj naravi tog virusa slabo možemo doznati iz zastrašujućih medijskih izvještaja o broju zaraženih i umrlih, kao i iz dosad neviđenih mjera koje su nametnute da bi se zaraza spriječila. Kao i u mnogim drugim složenim i sveprožimajućim zdravstvenim fenomenima, postoji mnogo načina da bismo procijenili učinke na ljudsko zdravlje, ali prema našem stajalištu ta se procjena ne može dati samo na osnovi nekog malog ili osrednjeg skupa parametara, već treba gledati ukupna zdravstvena postignuća u cjelini. U slučaju pandemijskog virusa koji pogađa veliku populaciju i gdje smo zabrinuti zbog naglog porasta broja smrtnih slučajeva, najbolja procjena ne dobiva se na osnovi broja umrlih koji su manje-više povezani s tom virusnom bolešću, već se umjesto toga gledaju umrli kod kojih je smrt nastupila zbog svih uzroka. Radi usporedna odnosa, ove se smrti moraju komparirati ​​sa stopama smrtnosti od svih uzroka u prethodnim godinama (postotak očekivane smrti). Kao što ćemo pokazati, uravnoteženi pogled na šire američko iskustvo s korona-virusom pokazuje i opseg i varijabilnost njegovih negativnih ishoda kod starijih Amerikanaca, posebno starijih osoba, ali i neke neočekivane pozitivne rezultate. Začudo, stope smrtnosti mlađih osoba u SAD-u su se tijekom zaključanosti smanjile, posebice kod dojenčadi. Ti su trendovi u velikoj mjeri ostali neprimijećeni i ostaju zasad neobjašnjivi.  Stope smrtnosti od svih uzroka uvelike se razlikuju i to je donekle predvidljivo. Najizraženije varijacije javljaju se po dobnim skupinama(većina smrtnih slučajeva događa se u starijih osoba), uz varijacije ovisne o godišnjem dobu te u manjoj mjeri i prema zemljopisnom položaju. Smrti od svih uzroka su ciklične, obično se statistički povećavaju u zimskim mjesecima i u sezoni gripe, a zatim se smanjuju na niže razine kako dolazi toplije vrijeme. Činjenica je da se stopa smrtnosti razlikuje ovisno o regiji – to je uglavnom zbog razlika u dobnoj zastupljenosti stanovništva. U slučaju korona-virusa, stope smrtnosti još ne izgledaju kao da su cikličke, ali znatno variraju ovisno o dobi i zemljopisnom položaju. U analizi koja slijedi ispitali smo pokazatelje o ukupnoj stopi smrtnosti prema geografskom položaju (uglavnom prema državi), prema dobnoj skupini i prema tjednima (i sezoni gripe). Izdvojili smo osam glavnih “lekcija”. Neke od njih dio su aktualnih rasprava oko korona-virusa; druge su neočekivane ili barem nisu uobičajene. Odakle ta razlika? Budući da “znanstvena elita” proizvodi “pandemijske priče”, dokazi kojima raspolažemo odstupaju od službenih verzija ponajviše zbog dugogodišnjih predrasuda i pogrješnih obrazaca koji su se uvriježili među stručnjacima u toj zajednici.

 Sveukupni američki trend

Utjecaj korona-virusa na smrti od svih uzroka jasno se vidi. U kratkom je razdoblju umrlo na desetke tisuća Amerikanaca više nego što se očekivalo[2].Prije sredine ožujka, ukupan broj smrtnih slučajeva u SAD-u kretao se na razini koja se nije razlikovala od prethodnih godina: između 55 i 60 tisuća tjedno. Počevši negdje oko kraja ožujka, smrtnost od svih uzroka počela je naglo rasti, dosegnuvši vrhunac u tjednu koji je završio 11. travnja na oko 75 tisuća, odnosno 137% očekivanih smrti na tjedan dana. Odmah nakon toga smrtnost od svih uzroka počela je naglo padati.U roku od pet tjedana sveukupna smrtnost vratila se svojim uobičajenim vrijednostima. Do sredine svibnja završio je mjerljivi utjecaj smrtnosti od pandemije, iako je još bilo umrlih zbog tog virusa[3].Korona-virus (COVID-19) kao uzrok smrti nije uvijek jasan, zbog značajnog preklapanja između COVID-19, upale pluća, gripe i, vjerojatno, ostalih primarnih uzroka³.Dakle, skok u broju umrlih koji se službeno pripisuje COVID-u 19 dogodio se skupa sa skokom u broju umrlih od svih uzroka, pa s velikom vjerojatnošću možemo reći da je COVID-19 dao glavni doprinos višku očekivanih smrti između 22. ožujka i 9. svibnja.Barem u tom razdoblju od 8 tjedana, pandemija korona-virusa bila je znatno gora od tipične sezonske gripe. U mjeri u kojoj su se smrtni slučajevi od svih uzroka smanjili na očekivane razine tijekom svibnja, višak smrtnosti koji se može pripisati pandemiji prošao je².

 

 

Lokalizacija

Povećane stope smrtnosti od svih uzroka tijekom pandemije izrazito su lokalizirane, i znatno odstupaju ovisno o saveznoj državi tj. jurisdikciji. Za razdoblje od 3 i pol mjeseca tijekom pandemije, počevši od 1. veljače do 16. svibnja (najnovije razdoblje sa stopostotnim izvještajima), ukupna smrtnost u SAD-u došla je na 105% od očekivane³.Mnoge su države tijekom tog razdoblja zapravo imale smrtnost manju nego što se očekivalo. Da budemo sigurni, prekomjerna stopa smrti od 5% u cijelom SAD-u znatna je, ali i daleko manja od apokaliptičnih scenarija koji su najavljivani.

 

Stope smrtnosti veće od očekivanih bile su visoko koncentrirane u sjeveroistočnim dijelovima SAD-a: New York City i njegova okolica, uključujući New Jersey, država New York, Connecticut, Massachusetts, Maryland i Columbia distrikt, do sada su sačinjavali šest od 8 jurisdikcija s najvećom prekomjernom smrtnošću. New York City je pogođen posebno teško. U tipičnom proljeću, New York City je mogao očekivati tjedno oko​​ 700 do 800 smrtnih slučajeva od svih uzroka. Od sredine ožujka do sredine svibnja taj je broj naglo porastao, bio je desetak puta veći, dosegnuvši na vrhuncu preko 7,500 smrti u tjednu koji je završio 11. travnja².I druge sjeveroistočne države zabilježile su nagli porast očekivanog broja smrtnih slučajeva, no nigdje ni blizu njujorške stope³. Vremenski nailasci pikova su se mijenjali, Massachusetts je došao najbrže, a slijedili su ga Maryland, New York City i New Jersey. Bez obzira na to, u cijeloj regiji došlo je do pada očekivanih smrti počevši od svibnja.Mnoge države nisu imale porast očekivane smrtnosti, ili je taj porast bio mali, uključujući neke od najvećih država, poput Kalifornije, Floride i Teksasa³. Ovo sugerira da su možda postojali određeni čimbenici koji su New York učinili specifičnim u odnosu na druga područja.

 

Varijacije zbog različite zdravstvene politike

U mjeri u kojoj se ta politika razlikovala u pojedinim državama, nije jasno je li manje ili više stroga zatvorenost imala veze s varijacijama prekomjerne smrtnosti. Manje stroga zatvorenost nije bila povezana s višim stopama smrtnosti. Zapravo, pet država koje su odlučile ne nametati zatvorenost ubrajaju se u približno 20 područja bez ikakve prekomjerne smrtnosti³.U nekoliko država s najagresivnijom zatvorenošću, uključujući Kaliforniju, Maine, Minnesotu i Pennsylvaniju, nije se vidio gotovo nikakav učinak na prekomjernu smrtnost. Unatoč golemim populacijskim centrima, Kalifornija nije bila ni nalik gradu New Yorku i istoimenoj mu državi. Jednu od najstrožih politika nametnula je uglavnom ruralna država Maine, bez ikakvog razloga. Minnesota je slijedila daleko agresivniju politiku zatvorenosti u odnosu na susjedne države Iowu, Južnu i Sjevernu Dakotu te Wisconsin. Ipak, stopa smrtnosti od korona-virusa bila je među najvišima u zemlji: otprilike 80% umrlih u Minnesoti bili su nemoćni starci zbrinuti u ustanovama za dugotrajni boravak³.

Jesu li agresivne politike spriječile najgori scenarij i pomogle da ranjive države ne postanu područja katastrofe poput grada New Yorka? Nijedan kontrolirani pokus neće nam dati odgovor na to. Najbolje za to svjedoči Pennsylvania, s ranom prekomjernom smrtnošću koja sliči susjedima u sjeveroistočnom području, no ta se smrtnost naglo smanjila do početka travnja. No, Pennsylvania je također neobična zemljopisna cjelina, s najvećim gradom Filadelfijom, koji leži na obali te je od zapadnog dijela države i drugog najvećeg grada Pittsburgha odijeljen gorjem Appalachian. Ova neobičnost otežava nam da iz krivulje korona-virusa u Pennsylvaniji izvedemo jasne zaključke.

Učinak starosti

Opće je prihvaćena činjenica da je u pandemiji korona-virusa među starijim osobama rizik smrti najveći. Smrtnost od svih uzroka to jasno pokazuje, i to velikim porastom broja umrlih među 65-godišnjacima i starijim osobama: taj je porast otpočeo krajem ožujka, vrhunac se zbio početkom travnja, a zatim se naglo okrenuo prema dolje u svibnju, tako da je stopa prekomjerne smrtnosti do kraja tog mjeseca gotovo nestala². Deseci tisuća prekomjernih smrti u ovoj starijoj dobnoj skupini pridonijeli su velikim dijelom ukupnom broju prekomjerno umrlih osoba u SAD-u.

Odrasli između 18 i 64 godine pokazuju sličan uzorak prekomjerne smrtnosti kao i stariji, iako je u toj dobnoj skupini ukupan broj smrtnih slučajeva bio manji².

Uz skup podataka koji pruža detaljnije dobne skupine, utjecaj je još jasniji: što je dobna skupina starija, to se ukupni broj smrtnih slučajeva povećao tijekom pandemije[4]. Najveći broj smrtnih slučajeva, kao i porast broja smrtnih slučajeva javlja se u starijih od 85 godina, a slijede ih osobe od 75 do 84, potom slijedi dobna skupina od 65 do 74 godine. Još je samo jedna skupina kod koje se povećala smrtnost tijekom pandemije: bila je to skupina u dobi od 55 do 64 godine, s malim porastom broja umrlih tijekom travnja. Za sve dobne skupine mlađih od 55 godina, utjecaj ove pandemije nije statistički uočen.

Većina promatrača vjeruje da shvaćaju ovaj starosni učinak i zanemaruju ga. To što stariji ljudi češće umiru, nije razlog da ih se ne zaštiti od pandemije. No, kako smo se usredotočili na zatvorenost kao sredstvo da bismo starije ljude zaštitili od tragičnog i prijevremenog gubitka života, propustili smo uočiti potpuno nenamjeran, ali i koristan učinak zatvorenosti: neobjašnjivi kolaps prekomjerne smrtnosti među mladima, posebice kod djece i dojenčadi.

Učinak dobi kod djece

Smrtnost među djecom mlađom od 18 godina relativno je rijetka i pokazuje obrasce koji se razlikuju od onih kod starijih osoba. Izraženi ciklični učinak kod smrtnosti zbog svih uzroka koje imamo kod odraslih, u potpunosti izostaje u djece. I dok tjedna smrtnost među odraslim osobama dominira u ukupnom broju smrtnih slučajeva u SAD-u – oko 13,000 smrtnih slučajeva u dobi od 18 do 64 godine te 35 do 40 tisuća umrlih tjedno u dobi od 65 i više godina – tjedna je smrtnost među djecom različita po državama i u prosjeku iznosi oko 700. Preko polovice tog broja događa se kod dojenčadi mlađe od 1 godine.

No, pandemijsko nas je iskustvo iznenadilo neočekivanom smanjenom stopom smrtnosti među djecom. Počevši od početka ožujka, broj očekivanih smrtni slučajeva naglo je pao, od očekivane razine od oko 700 smrtnih slučajeva tjedno do znatno ispod 500 do sredine travnja i tijekom cijelog svibnja².Dok su prerane smrti harale među starijim osobama u staračkim domovima na Manhattanu i u sličnim sredinama širom zemlje, nešto tajnovito spašavalo je živote djece. Dok je proljeće tijekom sveopće zatvorenosti u Americi donijelo masovne poremećaje u obiteljskom životu, za divno čudo umrlo je otprilike 30% manje djece!?!Je li to bio zaštitni učinak zatvorenih škola? Jesu li se tinejdžeri u manjoj mjeri izlagali rizičnim situacijama? Ne. Učinak je bio tek neznatan među školskom djecom ili adolescentima u školskoj dobi⁴.Gotovo sva promjena smrtnosti dolazi od novorođenčadi. Zbog nekog razloga promijenjeni obrazac američkog života tijekom zatvorenosti spasio je živote stotina novorođenčadi, u prosjeku više od 200 tjedno.Smrt u dojenčadi i djece događa se u većoj mjeri u manjinskim skupinama[5]. Dakle, smanjena smrtnost djece tijekom zatvorenosti značilo je da su životi malih crnaca, kao i latinoameričke dojenčadi i djece spašeni u većem postotku.

Neto-učinak u godinama života

Svaka prerana smrt tragična je. No, ako bolje razmislimo, prerana smrt novorođenčeta ima teže posljedice od prerane smrti nekoga čiji je očekivani životni vijek još 5 godina ili manje. I dok je u Minnesoti prosječna dob umrlih od korona-virusa, recimo, 83 godine, prosječna životna dob starijeg pučanstva koje nije bilo zaraženo tim virusom mogla bi biti samo još 2 do 3 godine više. Za usporedbu, kad novorođenče u situaciji zatvorenosti izbjegne smrt, moguć životni vijek tog djeteta može porasti na 80 i više godina[6].Kad se mjeri neto-učinak životnih godina: bilo izgubljenih ili dobivenih tijekom pandemije i s njom povezanih blokada, neočekivano se miješa neto-rezultat po dobnim skupinama. Nije iznenađujuće da je prekomjerna smrtnost najviša u starijih osoba, kod kojih je životni vijek najniži. Kombinacijom prekomjernih smrtnosti s očekivanim životnim vijekom prema dobnoj skupini (uz prilagodbu s kvalitetom tih životnih godina), pokazuje se ‘cijena’ pandemije: oko 540,000 životnih godina izgubljeno među 65-godišnjacima i starijima^{4, 6, [7]}. Za usporedbu, smanjenost očekivane smrti najveća je u dojenčadi, gdje su blagodati budućeg životnog vijeka najveće. U usporedbi s očekivanim, tijekom svibnja spašeni su životi preko 200 novorođenčadi tjedno. Kombinacijom broja života spašene novorođenčadi i djece u dobi od 1 do 4 godine, pokazuje se manji, ali usporedivo velik i koristan učinak: spašeno je otprilike 145,000 životnih godina među djecom mlađom od 5 godina. Naravno, uz napomenu da iznenađujuće pozitivan učinak zatvorenosti na novorođenčad i malu djecu ne poništava tragičan učinak pandemije na starije osobe. Međutim, zagonetka ostaje: zašto umire toliko manje djece?

Uzročnost?

Kad dojenče umre, to je često zbog nekog oblika urođenog stanja ili porođajnog nedostatka. Nažalost, nesreće i ubojstva također su česti uzroci. Međutim, česti su slučajevi u kojima prethodno zdrava dojenčad neočekivano umre. Te se smrti obično klasificiraju kao “sindrom iznenadne dojenačke smrti” ili SIDS. Prema CDC-u (Centar za kontrolu i prevenciju bolesti), smrtnost od SIDS-a jedan je od dva najveća uzroka smrti među novorođenčadi u dobi od 1 mjeseca do 1 godine[8].

Nemamo konkretne podatke o trendu smrti od SIDS-a tijekom pandemije. Čuli smo, međutim, anegdotska izvješća liječnika hitne pomoći kako sugeriraju da su neki primijetili da je SIDS bio u padu. Jedna skupina liječnika koja je u tipičnom tjednu mogla primijetiti 3 slučaja SIDS-a, nije zabilježila ni jedan slučaj otkad je počela pandemija i njoj pridružene blokade.

Što se u tom razdoblju promijenilo da bi moglo imati takav učinak? Ne bilježi li se smrt dojenčadi uredno? Brinu li se roditelji bolje o svojim obiteljima dok rade na daljinu, a njihova djeca ne idu u školu? Mnogo je mogućih hipoteza o padu smrtnosti u dojenčadi.

U javnosti je odjeknula vijest da službenici za javno zdravstvo žale zbog naglog pada broja cijepljene novorođenčadi, jer roditelji ne vode svoju djecu u pedijatrijske ordinacije na redovite preglede. U tjednom izvještaju o morbiditetu i smrtnosti, koji je CDC objavio 15. svibnja (MMWR), skupina autora CDC-a i Kaiser Permanente izvijestili su o naglom padu narudžba za davatelje cjepiva, kao i o smanjenom boju primijenjenih doza pedijatrijskih cjepiva[9]. Taj je pad otpočeo početkom ožujka, otprilike tijekom razdoblja kad je smrtnost u dojenčadi počela opadati.

Ovaj učinak možda nije ograničen samo na SAD. Svjetska zdravstvena organizacija priopćila je za javnost 22. svibnja, napominjući kako su “od ožujka 2020. rutinske dječje imunizacijske aktivnosti bile poremećene na globalnoj razini, što može biti bez presedana od početka nastanka proširenih programa za imunizaciju (EPI) u 1970-ima.”[10] Je li manje djece umrlo zbog toga što roditelji preskaču rutinska dječja cjepiva? Ako su tijekom pandemije spašeni životi, to je činjenica nad kojom se svi trebamo zamisliti.

COVID-19 jedinstven je među nedavnim pandemijama po tome što je broj smrtnih slučajeva mjerljiv, stvaran i uvjerljiv. Gotovo je sigurno da je i prolazan, ali to neće spriječiti propagandnu mašineriju u njenom pohodu. Međutim, kako kažu: “I najbolji planovi miševa i ljudi često krenu naopako”.

Ono što nitko ne bi predvidio za taj virus jest da je ekstremna zatvorenost proizvela prirodni pokus koji samu akciju zapravo čini upitnom – široko rasprostranjena, obvezna cjepiva za sve – za što se zalažu javnozdravstvene zajednice, koje radi borbe protiv zaraznih bolesti u tom smislu već godinama vrše pritisak. Trebali bismo tugovati zbog smrti mnogih u domovima za stare i nemoćne na Manhattanu, ali također uzeti u obzir na stotine novorođenčadi koje su izbjegle smrt. Samo ćemo s takvom ravnotežom izvući odgovarajuće pouke iz pandemije i zatvorenosti koja je uslijedila zbog korona-virusa.

 

[1] https://healthchoice.org/

[2] The Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics Mortality Surveillance System. [Online] [Cited: June 6, 2020.] https://gis.cdc.gov/grasp/fluview/mortality.html.

[3] —. Provisional Death Counts for Coronavirus Disease (COVID‐19). [Online] [Cited: June 6, 2020.] https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/COVID19/index.htm.

[4] —. Provisional COVID‐19 Death Counts by Sex, Age, and Week. [Online] [Cited: June 6, 2020.] https://data.cdc.gov/NCHS/Provisional‐COVID‐19‐Death‐Counts‐by‐Sex‐Age‐and‐W/vsak‐wrfu.

[5] __. Deaths involving coronavirus disease 2019 (COVID‐19) by race and Hispanic origin group and age, by state. [Online] [Cited: June 6, 2020.] https://data.cdc.gov/NCHS/Deaths‐involving‐coronavirus‐disease‐2019‐COVID‐19/ks3g‐spdg.

[6] Social Security Administration. Actuarial Life Table. [Online] [Cited: June 7, 2020.] https://www.ssa.gov/oact/STATS/table4c6.html.

[7] The Centers for Disease Control and Prevention. Weekly counts of deaths by jurisdiction and age group. [Online] [Cited: June 7, 2020.] https://data.cdc.gov/NCHS/Weekly‐counts‐of‐deaths‐by‐jurisdiction‐and‐age‐gr/y5bj‐9g5w.

[8] —. NCHS Data Brief, Number 355. [Online] January 2020. [Cited: May 16, 2020.] https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db355_tables‐508.pdf#4.

[9] Santoli, Jeanne M et al. Effects of the COVID‐19 Pandemic on Routine Pediatric Vaccine Ordering and Administration — United States, 2020. cdc.gov. [Online] May 15, 2020.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6919e2.htm#F1_down.

[10] World Health Organization. At least 80 million children under one at risk of diseases such as diphtheria, measles and polio as COVID‐19 disrupts routine vaccination efforts, warn Gavi, WHO and UNICEF. [Online] [Cited: May 23, 2020.] https://www.who.int/news‐room/detail/22‐05‐2020‐at‐least‐80‐million‐children‐under‐one‐at‐risk‐of‐diseases‐such‐as‐diphtheria‐measles‐and‐polio‐as‐covid‐19‐disrupts‐routine‐vaccination‐efforts‐warn‐gavi‐who‐and‐unicef.